« 12 »  02  20 15 г.




Психические расстройства при соматических заболеваниях

Психические расстройства при соматических заболеваниях Чтобы ближе познакомить вас с принятыми в психиатрии методами наблюдения, я до сих пор показывал больных, у которых душевные расстройства стояли на первом плане и только отчасти имели связь с внутренними процессами организма. Начинающему врачу, пожалуй, покажутся понятней те формы психического расстройства, которые могут быть объяснены как последствия соматических заболеваний. Вам, конечно, известно, что в клиниках по внутренним и хирургическим болезням иногда развиваются в качестве нежелательных сопутствующих явлений состояния, принадлежащие к области нашей науки. Если мы отбросим душевные заболевания, совершенно иного происхождения, возникающие большей частью случайно в связи с соматическим расстройством, среди которых обычно встречаются алкогольный, артериосклеротический и старческий психозы, а также истерические и эпилептические состояния спутанности и возбуждения формы, которые мы рассмотрим подробнее позжето здесь останутся главным образом отравления ядами обмена веществ и психозы вследствие влияния инфекционных возбудителей на психическую жизнь. Примером первого рода может для вас служить 39-ти летний учитель случай 19доставленный нам неделю тому назад, после того как с ним утром в день поступления в клинику случился один, а вечером три судорожных припадка с потерей сознания. Он при этом упал, тело его стало неподвижным, лицо при хриплом дыхании посинело, появились подергивания, вначале в лице, а затем в руках и ногах; один раз у него пошла кровь изо рта вследствие прикусывания языка. После припадков он был спутан, несознателен, психические расстройства при соматических заболеваниях возбужден, метался, дрался. Из анамнеза выяснилось, что больной 6 месяцев тому назад упал на улице, и за 5 дней до приема в клинику с ним случился второй подобный припадок. Он отличался большой умеренностью в употреблении спиртных напитков. При приеме он был спокоен, хотя еще и несколько оглушен, давал о себе правильные сведения. В течение первой ночи было еще 9 судорожных припадков. На следующее утро сознание больного было неясное, он считал себя то дома, то в клинике, не узнавал врача, не помнил первого исследования, бывших с ним припадков и переживаний вчерашнего дня. Возраст свой он определял в 69, 59, 39 лет. Соматическое исследование этого упитанного среднего роста мужчины обнаружило кроме большого зоба неправильный, временами пропадающий пульс в 100 ударов, далее мутную, слабо кислую мочу с удельным весом 1030 с ясным содержанием белка и значительным осадком, в котором найден был мочекислый аммоний и щавелевокислая известь, но не было почечных цилиндров. К сожалению, не удалось вследствие состояния больного точно измерить количество мочи, которое безусловно было значительно уменьшено. Глазное дно — нормально. И в последующие дни больной был несколько психические расстройства при соматических заболеваниях, не мог разобраться во времени, в окружающем, принимал соседа-больного за даму и не помнил своих последних переживаний. Предыдущей ночью он не спал, вел себя очень шумно, ему казалось, что он видит корову, звал собаку и вел спутанные разговоры. Он неоднократно вставал с постели, бродил и сильно противодействовал всякой попытке уложить его. С этого момента появляются многочисленные галлюцинации слуха и зрения; он видел цеппелин и пароход, хотел в ванне поймать рыбу, слышал, что он должен быть казнен, что служители замышляют против его жизни, принимал врача за продавца сигар. При этом он считал, что он находится то в одном, то в другом месте. Настроение его было временами тревожное, в большинстве же случаев веселое, шутливое. Временами он становился раздражителен, беспокоен, нападал на окружающих, и тут же опять вполне удовлетворенный говорил о золотой свадьбе, предстоящей ему завтра, видел пред собой жениха, за которого его мать сегодня выходит замуж. Иногда появлялось некоторое сознание болезни. Больной объяснил, что он больше не в состоянии различить действительность от иллюзий; голова становится хуже, если он долго лежит. Сегодня больной, как вы это слышите от него, отдает себе отчет в своем психические расстройства при соматических заболеваниях и во времени, однако полагает, что он у нас уже находится 2 — 3 недели. Как он говорит, сегодня утром ему пришло в голову, что многое из пережитого им в последние дни имело место лишь в его воображении. Ему казалось, что он был на свадьбе своей матери, которая ему в угоду вышла замуж за старого еврея. Это была роскошная свадьба в гостинице с музыкой и пением; присутствовало множество гостей. Позднее представилось, что невеста больного уже раньше состояла в связи с другими. Все менялось; это был кинематограф, трансформация с разнообразными костюмами. На медном подносе появилась картина; остальные больные говорили и пели в такт. Психические расстройства при соматических заболеваниях, которого он считал гостем на свадьбе, хотел его кастрировать, но ему счастливо удалось избежать этой участи. Другой больной казался ему его соперником, который также был обманут. Для более ясного распознавания случая был произведен химический психические расстройства при соматических заболеваниях крови больного. После извлечения белкового вещества были обнаружены в психические расстройства при соматических заболеваниях куб. Из этого можно сделать важное заключение, что значительное количество мочеобразующих веществ задерживалось в крови, что говорит психические расстройства при соматических заболеваниях то, что мы здесь имеем дело с уремическим отравлением. Этот факт дает нам также объяснение наблюдаемых нами эпилептиформных припадков; общеизвестно, что уремия в состоянии вызвать подобные судорожные припадки. Душевная картина болезни характеризуется, как и при многих отравлениях, влекущих за собой заболевания мозга, сноподобным помрачением сознания, которое протекает в сопровождении всякого рода галлюцинаций, запутанных бредовых переживаний с переменой настроения и беспокойством. Это довольно внезапно наступившее и тут же вновь исчезнувшее состояние длилось около 8 дней. Нам, быть может, следует себе представить, что здесь, как при koma diabeticum, произошло быстрое накопление в крови ядовитых продуктов распада, которые потом были обезврежены и выделены. Во всяком случае, эпилептиформный припадок, имевший место полгода тому назад, показывает, что здесь развилась хроническая болезнь, способная вызвать явления мозгового раздражения. С прекращением помрачения сознания болезнь эта, психические расстройства при соматических заболеваниях, еще не закончилась и подобные расстройства и впредь будут иметь место. Должно быть отмечено большое сходство данной картины болезни, не обусловленной, конечно, злоупотреблением алкоголем, с белой горячкой пьяниц, о которой будет речь ниже, и которую мы имеем основание приписать расстройству обмена веществ вследствие хронического алкоголизма. Уремия при всяких обстоятельствах является очень серьезной болезнью, которая довольно часто ведет к быстрой смерти. При лечении должно, по возможности, заботиться об удалении накопившихся в крови продуктов распада при помощи горячих ванн, в некоторых случаях — кровопускания и впрыскивания поваренной соли, диуретина, а также возбуждения сердечной деятельности посредством кофеина и дигиталиса. Очень интересную картину болезни представляет второй больной, которого я хочу вам психические расстройства при соматических заболеваниях демонстрировать: 19-ти летний кельнер, случай 20лишь вчера поступивший к нам. Как вы видите, его поведение очень своеобразно: он весь дергается и беспокоен. Он кривит углы рта, морщит лоб, вращает глазами, подымает брови, складывает в трубочку губы, вдыхает воздух сквозь зубы, вертит языком, и все эти движения особенно усиливаются при разговоре. Руки у него в беспрерывном движении. То он опирается рукой на колено, то на край стола, то закладывает руки крест на крест, то прижимает их к животу; при этом пальцы у него растопыриваются, плечи внезапно поднимаются, он производит всевозможные сгибательные, разгибательные и вращательные движения, начинающиеся обычно толчками и медленно ослабевающие. Ноги в таком же, правда, несколько менее выраженном беспокойном движении: то он их выдвигает вперед; то подбирает под себя, раздвигает, скрещивает, закладывает ногу на ногу, беспрестанно меняя позы. Соматическое исследование этого юноши среднего роста, стройного, бледного и плохо упитанного обнаружило дующий систолический шум, который резче всего слышен у верхушки. Пульс — 54 удара в минуту. Сухожильные рефлексы живые, раздвинутые пальцы слегка дрожат; при стоянии с закрытыми глазами замечается некоторая неуверенность. В остальном никаких уклонений не отмечено. При попытке вступить в контакт с больным нас прежде всего поражает монотонная, невыразительная, едва понятная речь; расстройству речи, очевидно, в сильной степени способствует постоянно вклинивающиеся беспорядочные движения губ, челюсти и языка. Пишет больной большими, расходящимися во психические расстройства при соматических заболеваниях стороны, неправильными буквами со многими украшениями, но без ошибок в содержании. Обращенные к нему вопросы больной воспринимает правильно, хотя несколько невнимательно, старается дать соответствующие ответы, производит, однако, при этом впечатление рассеянного, отклоняется часто от темы, внезапно замолкает, оглядывается и к дальнейшему надо его побудить. Он отдает себе отчет во времени и месте, равно как и о своем состоянии, имеет ясное ощущение своей болезни. Настроение его в общем веселое, беззаботное, однако, несколько безразличное. Временами он становится озлоблен, раздражителен, полагает, что другие больные замышляют против его жизни; нам пришлось присутствовать, как он взволновался из-за замечания соседа-больного, вышел из себя, горячо ругался, хотел убежать, но затем скоро вновь успокоился. Клиническое толкование настоящего случая не представляет особой трудности. Своеобразные расстройства движения должны быть без дальнейшего признаны хореатическими. Во всяком случае, хорея является лишь симптомом, который появляется на самой разнообразной почве. Она связана очень часто с суставным ревматизмом; посредствующим звеном, очевидно, являются эндокардитические изменения, которые ведут к микроскопическим эмболиям в мозговых сосудах. В близком родстве с этой болезнью стоит chorea gravidarum, которая часто является лишь вспышкой застарелой хореи. Тут дело касается хронически протекающей семейной болезни, начинающейся чаще всего на 4 и 5 десятке жизни, которая постепенно ведет к значительному слабоумию и смерти. Здесь появляются вследствие энцефалита после одностороннего психические расстройства при соматических заболеваниях двустороннего паралича хорееподобные движения, которые без резких границ переходят в атетоз. В рассматриваемом случае молодой возраст, шум в сердце говорят за психические расстройства при соматических заболеваниях хорею. Анамнез совершенно подтверждает это предположение. Больной, не отягощенный наследственностью и не злоупотреблявший спиртными напитками, был духовно очень одарен и, кроме обычных детских болезней, в 4-х летнем возрасте страдал в течение 14 дней судорогами. Полгода тому назад в Каире он после воспалительного процесса в горле заболел суставным ревматизмом, который очень подорвал его силы. Несколько недель спустя появились внезапно подергивания лица и рук; речь стала неясной. Одновременно больной стал ворчлив, раздражителен, возбужден, говорил, что жизнь ему надоела, было бы лучше если б его не было больше на свете. Возвратившись на родину, он стал говорить, что он здесь не может оставаться; он должен уехать; родители, психические расстройства при соматических заболеваниях, перестали его выносить. Он был очень раздражителен, ругался по малейшему поводу и производил психические расстройства при соматических заболеваниях нецелесообразные действия, убирал ящики, разбрасывал платья. При возбуждениях подергивания очень усиливались, ослабевали при уговоре и во время прогулок и совершенно прекращались во время сна. Питался больной хорошо, но кормление затруднялось тем, что язык при жевании застревал между зубами. Психические расстройства при соматических заболеваниях появлялось весьма незначительное повышение температуры. Сон был в большинстве случаев хороший, но в последнюю ночь он был в значительной степени нарушен хореатическим беспокойством. Из всего этого ясно, что настоящее состояние болезни должно быть приписано инфекции, которая началась ангиной, а потом развилась в суставной ревматизм и эндокардит — обычный способ возникновения Сиденгамовской хореи. Душевные изменения, наблюдающиеся у больного, также соответствуют обычным наблюдениям. Эти изменения не очень резки и ограничиваются затруднением понимания и мышления, повышенной отвлекаемостью, переходами настроения от веселого к грустному или тревожному с попутными депрессивными представлениями, повышенной эмоциональной раздражительностью и живым беспокойством. Эта картина, с сопровождающими ее то более сильными, то более слабыми подергиваниями, имеет весьма определенный характер. В более тяжелых случаях можно наблюдать, как недостаток осмысления возрастает до глубокой спутанности с потерей ориентировки в месте, времени и положении. Одновременно могут появиться отдельные галлюцинации зрения и слуха с бредовыми сноподобными переживаниями; при этом беспокойство может своей резкостью принять угрожающие для жизни размеры. Обычно, однако, болезнь протекает в описанных здесь рамках. Продолжительность болезни обыкновенно бывает не больше нескольких недель или месяцев; начавшись бурно, расстройства эти после различных колебаний постепенно ослабевают, но нередко потом, иногда лишь спустя несколько лет, вновь повторяются. Это напоминает нам склонность ревматических и эндокардитических заболеваний к частым рецидивам. С другой же стороны, мы должны быть готовы к тому, что в 9% психические расстройства при соматических заболеваниях случаев больные умирают вследствие слабости сердца, инфекции или других случайностей. При лечении должно прежде всего стараться побороть при помощи аспирина или других салициловых препаратов основную болезнь; при дальнейшем лечении могут принести пользу маленькие дозы мышьяка. Беспокойство можно смягчить успокаивающими средствами, верональнатрием, клизмами с амиленгидратом и сделать его безвредным, уложив в постель, выстланную подушками, или же на протянутую простыню в теплую длительную ванну. Часто отсутствующий сон вызывается посредством паралдегида. Особое внимание следует обратить на то, чтобы ослабевшим больным давать обильную, легкую, удобоваримую пищу, при сильном беспокойстве больного приходится прибегать к зонду. В период выздоровления эти чувствительные, склонные к рецидивам больные долгое время еще нуждаются в осторожном обращении. Кроме суставного ревматизма еще целый ряд острых инфекционных болезней в состоянии вызвать душевные расстройства, а именно — брюшной тиф, оспа, пневмония, инфлуэнца, рожа головы, сыпной тиф, далее скарлатина, корь, коклюш, септические заболевания, перемежающаяся лихорадка. Причинная связь может при этом быть, как нам кажется, весьма различной. Прежде всего надо иметь в виду действие ядов, вызванных распространившимися в организме болезненными возбудителями или же результат расстройства обмена веществ. Таково происхождение той группы расстройств, которую мы обыкновенно объединяем под названием лихорадочный делирий. Далее, эти расстройства могут привести при суставном ревматизме к менингитическим, а при тифе, инфлуэнце, оспе — к энцефалитическим заболеваниям, которые наряду с бредовым расстройством сознания вызывают также расстройства очагового характера и судороги и являются очень опасными для жизни; в результате они, обычно, оставляют за собой состояния длительной душевной слабости. Наконец, встречаются случаи совершенно иного рода, когда психические заболевания развиваются после падения лихорадки и продолжаются психические расстройства при соматических заболеваниях время. Дело идет здесь либо о бурно протекающем, связанном с живыми обманами чувств, делирии, либо о состояниях спутанности, расстройстве настроения и состояниях слабости в связи с бредовыми идеями или без таковых, которые лишь постепенно исчезают. Причину в первом случае, быть может, следует искать в рассасывании возбудителей болезни, во втором — в продолжающемся действии лишь медленно восстанавливающихся повреждений, вызванных болезненными ядами. Так должен быть объяснен и разобранный нами случай. Чтобы привести вам еще пример из относящихся сюда многообразных картин психопатических состояний, я демонстрирую вам 50-ти летнюю женщину случай 21которая равнодушно сидит здесь и отвечает усталым, тихим голосом. Она знает, что находится в больнице, что мы — врачи, но не может определить, сколько времени она здесь и как она сюда попала. Она болела рожей лица, которая перешла на голову; тогда она была совершенно без памяти и не знает, что случилось дальше. Она рассказывает, что слышала голоса, видела разные вещи, но подробнее ничего рассказать не может, разве только что птицы летали. Больная с трудом понимает, долго раздумывает над самыми обыкновенными вопросами, напр. Она не считает себя больной. Требования она исполняет лишь после настойчивых повторных напоминаний. Настроение психические расстройства при соматических заболеваниях угнетенное, плаксивое, но в общем достаточно тупое. О развитии болезни нам известно, что эта женщина происходит из здоровой семьи и сама была здорова до того, как она 3 недели тому назад заболела рожей головы и попала в больницу. Тут внезапно появилась большая сердечная слабость, в то же время больная стала утверждать, что она умерла, перестала есть и ее пришлось кормить через зонд. После второго приступа рожи температура 14 дней тому назад резко опустилась до 35,8, больная же стала совершенно безучастной и спутанной, начала галлюцинировать. Картину, которую сейчас представляет больная, нельзя свести ни к одному из ранее разобранных нами состояний. Правда, психические расстройства при соматических заболеваниях некоторое сходство с меланхолией, но, с одной стороны, доступная для разговора больная заметно спутана и не ориентирована, с другой — отсутствует ясное эмоциональное расстройство и, наконец, в ее волевых проявлениях выступает на первый план не столько заторможенность и связанность, сколько некоторая вялость. Этот случай также не может быть введен в рамки раннего слабоумия. Резко выраженная несознательность и дезориентировка встречаются лишь в начале этой болезни и сопровождаются резкими колебаниями тоскливого настроения и почти всегда отчетливыми слуховыми галлюцинациями, о которых мы получаем точные сведения от больных, сохраняющих способность хорошего понимания. Психические расстройства при соматических заболеваниях того, у нашей больной совершенно отсутствуют свойственные раннему слабоумию своеобразные симптомы и расстройства воли. В виду всего сказанного, мы в данной картине психопатического состояния, даже не зная истории болезни, не можем усмотреть ни одной из ранее рассмотренных форм душевного расстройства. Напротив, общий душевный паралич, в одинаковой степени поражающий область усвоения восприятий, мышления, памяти, чувствования и действия, говорит лишь о том, что здесь имело психические расстройства при соматических заболеваниях распространенное повреждение, оказавшее психические расстройства при соматических заболеваниях по всем направлениям. В виду того, что отсутствуют признаки более грубой мозговой болезни, нам остается при данных обстоятельствах с некоторой вероятностью психические расстройства при соматических заболеваниях предположение, что здесь предшествовало острое соматическое заболевание. В психические расстройства при соматических заболеваниях мы к этому предположению пришли с меньшей затратой труда благодаря показанию самого больного, но мне хотелось вам показать, что в крайнем случае мы пришли бы и самостоятельно к тому же. Важно это обстоятельнее потому, что предшествовавшее соматическое заболевание далеко не всегда является причиной психического расстройства. Мы чрезвычайно часто наблюдаем, что приступы маниакально-депрессивного психоза, раннего слабоумия случайно обнаруживаются после соматических заболеваний. Само собой разумеется, что в подобных случаях обратное заключение о вызывающей причине, как мы видим из психические расстройства при соматических заболеваниях картины, будет неправильным. Но одновременно нам не следует в таких случаях из причин возникновения болезни делать какие-либо выводы о дальнейшем течении исходе болезни; как это можно было сделать у нашей больной. Если мы уверены, что причиной психоза явилась только рожа, как нас в этом здесь убеждают кроме анамнеза еще и особенности клинической картины болезни, мы можем с определенностью предсказать быстрый и счастливый исход ее. Лечение, главным образом, должно свестись к постельному содержанию и к возможно усиленному питанию. Этот случай должен вам показать, насколько важно различать действительные причины болезни от видимых. В начале клинической деятельности легко развивается склонность всевозможные явления, предшествовавшие заболеванию, ставить с ним в причинную зависимость. Таким образом возникает существующее не в одной только психиатрии положение, что определенная болезнь может быть вызвана целым рядом разнообразных вредных влияний и, далее, что одинаковые причины вызывают разнообразные заболевания. Эта расплывчатость учения о причинах особенно затрудняет распознавание и определение границ естественных форм болезней. И в изучаемой нами области это обнаружилось весьма поучительно. Наступающие после инфекционных заболеваний состояния спутанности прежде не различались от картин болезней, имеющих с ними лишь внешнее сходство и принадлежащих к раннему слабоумию и маниакально-депрессивному психозу. Последствием этого было, что предсказания дальнейшего хода болезни стали совершенно невозможны. Подобным образом были смешаны некоторые инфекционные состояния слабости со ступорозными формами, так как их точно также часто наблюдали во психические расстройства при соматических заболеваниях течения обоих только что названных болезней. Тщательная оценка причинной зависимости и клинической картины болезни делает возможным выделение в этих сборных понятиях отдельных составных частей.

Карта сайта

1 2 3 4 5 6


Марина Доброхотова